For de fleste av oss er det et paradoks at noen frivillig involverer seg i selvdestruktive handlinger som de vet kan være skadelig på lang sikt, hvorfor de likevel fortsetter og hvorfor de mislykkes gang på gang hvis de prøver å slutte. Kanskje ikke så merkelig at det finnes en rekke forskjellige forestillinger, ideer og oppfatninger om hva rusmiddelavhengighet er, og at det er mange forklaringer på hvorfor noen blir avhengige av rusmidler, mens andre ikke blir det.
En mulighet som mange, legfolk så vel som eksperter, ofte trekker frem er at det ikke dreier seg om frivillighet, men at den avhengige personen har mistet evnen til å tenke og velge fornuftig, i det minste når det gjelder inntaket av det aktuelle stoffet; videre at atferden til en avhengig person er basert på en uimotståelig trang etter stoffet, at den er av tvangsmessig, mekanisk karakter og at den avhengige er uten tanke på skadene han/hun påfører seg selv og andre. Den avhengige er med andre ord underlagt en indre tvang og er ute av stand til å handle på andre måter enn den han/hun faktisk gjør, og at dette skjer mot personenes egen vilje.
Klassisk sykdomsmodell
Jon Elster illustrerer dette poenget ved å vise til likheten mellom en avhengig person og rotter som er trent opp eksperimentelt til å stimulere belønningssenteret i hjernen ved å trykke ned en spak (Elster, 1999). I rotteeksperimentet ble det etter flere ukers eksperimentering satt opp en elektrisk skjerm som sperret for belønningen (stimulering av hjernens belønningssenter) og som ga intense smerter hvis den ble forsert (Gardner & David, 1999). Etter noen minutter med beslutningsvegring tok rottene mot til seg og forserte skjermen under intense smertehyl, nådde deretter frem til spaken, trykte den ned og oppnådde til slutt den etterlengtede belønningen.
Synet på avhengighet beskrevet ovenfor danner grunnlaget for den såkalte klassiske sykdomsmodellen som kan dateres til USA for om lag 200 år siden(se Levine, 1978). Modellen ble videreutviklet av Jellinek (1960). Det er særlig to hovedtrekk som går igjen i beskrivelsen av den, nemlig at inntaket av stoff skjer mot personens vilje, det som går under betegnelsen viljesvakhet, og at personen er underlagt en indre, uimotståelig tvang, at han eller hun føler seg tvunget av sine egne ønsker til å innta stoffet.
Tvang - kontroversielt begrep
Ifølge filosofen Gary Watson er tvang et kontroversielt begrep av flere grunner (Watson, 1999). Her skal nevnes to. For det første er det innebygget en moralsk ambivalens i begrepet tvang. Hvis avhengighet er av tvangsmessig natur, vil noen mene at avhengige personer ikke kan være moralsk ansvarlige for sine handlinger og argumenterer for at det trengs en mer human rusmiddelpolitikk. Avhengige personer trenger hjelp og må ikke belastes med opplevelse av skyld og skam. Andre vil argumentere imot en slik tankegang fordi den fratar avhengige muligheten til å komme seg ut av det ved egen hjelp.
For det andre er tvang kontroversielt begrepsmessig fordi det ikke er avklart hvordan en slik indre tvang skal analyseres. Indre tvang, dvs. tvang som er underlagt egne ønsker er vesensforskjellig fra fysisk tvang. På samme måte som noen kan tvinge deg ut av et rom ved fysisk kraft, mot din vilje, kan også dine appetitter og impulser lede deg i en retning som du "egentlig" ikke ønsker at de skal føre deg. Dette er ikke en konflikt mellom to personer, men en konflikt mellom to sterke ønsker som går i motsatt retning, dvs. en motivasjonskonflikt. Dette er en konflikt som handler om viljestyrke og selvregulering. Noen ganger gir en etter for den sterke appetitten knyttet til inntak av stoffet, mens andre ganger er lysten til å avstå sterkere.
Mennesker vs. dyr
Sykdomsmodellen bygger med andre ord på en ide om at mennesker er underlagt de samme mekaniske lovmessighetene som dyr. Hos mennesket gir det seg utslag i en indre tvang som ubønnhørlig driver den avhengige i retning av å fortsette å konsumere mer av stoffet til tross for troverdige forsikringer om å slutte. Dette er imidlertid en posisjon som er vanskelig å forsvare fordi mennesket har noen spesifikke egenskaper som dyr ikke har. Evolusjonen har nemlig utstyrt oss med en fri vilje som er mer avansert enn hos dyr (Baumeister, Schmeichel & Voss, 2007). Den setter oss i stand til å foreta rasjonelle valg, dvs. at vi kan vurdere hvilke alternative handlingsmuligheter som foreligger og velge det som tjener oss best på kort og lang sikt (at en ikke alltid oppfører seg på denne måten rokker ikke ved prinsippet).
Den andre formen for fri vilje er evnen til å selvregulere, dvs. at mennesket er utstyrt med et selv som setter oss i stand til å rette oppmerksomheten, ikke bare utover og fremover, men også innover, og at vi kan betrakte oss selv utenfra. Evnen til selvregulering innebærer at vi er i stand til å undertrykke umiddelbare impulser, for eksempel undertrykke trangen etter nikotin, og vi kan undertrykke ønsket om å få en liten gevinst her og nå til fordel for en større belønning senere, det som kalles evnen til utsatt belønning.
Det største fortrinnet mennesket har sammenlignet med andre arter, er imidlertid at evolusjonen har frembrakt kultur, det settet av verdier, normer og regler, virkelighetsoppfatninger og konvensjoner som er nedfelt i et felles symbolmiljø og som bidrar til å gjøre en handling meningsfull og forståelig. Vi går nå over til å beskrive teorier om avhengighet som bygger på disse menneskelige egenskapene.
Avhengighet som resultatet av valg
Den mest kjente er Gary Beckers teori om den avhengige som en rasjonell person (Becker & Murphy, 1988). Her ses den avhengige som fullt ut informert om de langsiktige negative konsekvensene av den aktuelle rusmiddelatferden. Han eller hun tar hensyn til fremtiden og gjør det som er best for seg selv ut fra sine subjektive forutsetninger og ytre omstendigheter. Den avhengige mener det samme over tid i den forstand at verdien av fremtidige belønninger er mindre viktige enn belønninger som er nær i tid. Dette innebærer at den avhengige er mindre motivert av fremtidige enn av nærliggende konsekvenser. Personer som er lite motivert av fremtidige negative konsekvenser ender derfor lettere opp i avhengighet.
Ifølge Beckers teori antas avhengighetsskapende atferder å ha tre egenskaper. For det første er atferdene tiltrekkende og belønnende og foretrekkes fremfor å avstå fra konsum, som det heter på økonomispråket. For det andre har konsumet av stoffet i dag negative konsekvenser for konsumentens fremtidige velferdsnivå. På grunn av økt toleranse for stoffet vil konsumenten etter hvert oppnå mindre nytte av en gitt mengde stoff og trenger derfor mer for å bli tilfreds. For det tredje vil det være slik at jo mer en konsumerer i dag, jo mer vil en konsumere i fremtiden. Dette kan skyldes at økt konsum letter plagene og bivirkningene (somatiske, psykologiske og sosiale) som etter hvert begynner å gjøre seg gjeldende.
Viljesvakhet?
At en person som ønsker å slutte med et stoff ikke klarer det, til tross for gjentatte forsøk, forklares ofte med viljesvakhet.
Det vil si at en ikke lykkes i å handle i overensstemmelse med det en betrakter som sitt eget beste. Det er med andre ord
en form for irrasjonell atferd. Ta en person som må velge mellom A (slutte å røyke) og B (fortsette å røyke). Denne personen
har gode grunner for å gjøre B (liker å røyke), men har enda sterkere grunner for å gjøre A (liker bedre å være en sunn ikke-røyker
enn en røyker).
Viljesvakhet oppstår når personen med overlegg velger å gjøre B (fortsette å røyke) til tross for at han eller hun vet at
å velge A (slutte å røyke) er bedre. En viljesvak person gir med andre ord etter for fristelser samtidig som han eller hun
vet at det er bedre å la være.
Storkonsument
Problemet med teorien om rasjonell avhengighet er at den ikke harmonerer med oppfatningen om at avhengighet er knyttet til om man over tid har mislykkes i sine forsøk på å slutte med den aktuelle atferden. Den rasjonelt avhengige personen lider ikke av viljesvakhet, opplever ikke ambivalens eller konflikt mellom motiver for å fortsette kontra å slutte med stoffet. Det er simpelthen en storkonsument som fortsetter å konsumere stoffet fordi han eller hun liker det.
En rasjonell avhengig person som ønsker å slutte med stoffet vil slutte, og hvis han eller hun ikke slutter, er det fordi
personen ikke ønsker det. Teorien om rasjonell avhengighet er med andre ord en teori om en sterk "appetitt" som konsumenten
ikke har noe sterkt ønske om å kvitte seg med. Den største fordelen med teorien er at den er med på å bygge bro mellom økonomiske
teorier om velferd og nytte og nevrofysiologi, og dermed kan bidra til å skape et felles språk til analyse av avhengighet.
Herrnstein & Prelec (1992) har laget en mildere variant av Beckers teori. De foreslår at folk ikke er opptatt av å maksimere
nytte eller tilfredshet som Becker hevder, men å forbedre den. Denne teorien antar at folk er nærsynte og lite fremtidsorienterte,
slik at når de eksempelvis står overfor et valg mellom å drikke alkohol på et gitt tidspunkt eller la være, velger de det
alternativet som de har størst nytte av i øyeblikket. Veien inn i avhengighet skjer med andre ord gjennom en rekke små gradvise
beslutninger der konsekvensene ikke blir oppdaget før det er for sent.
Avhengighet som selvregulering
En enda mildere variant av teorien om rasjonell avhengighet, og som har fått langt større betydning enn de foregående, er Ainslies teori om nåtidsskjevhet som sier at folk hele tiden gir etter for fristelser, og at dette er en stabil egenskap ved de fleste av oss (Ainslie & Monterosso, 2009).
Teorien går omtrent slik: La oss si at dersom en person skal velge mellom en mindre belønning nå (f. eks. røyke) og en større belønning senere (god helse), vil denne personen i god tid før det aktuelle konsumet finner sted foretrekke den store, sene belønningen (god helse). Men når det konkrete valgtidspunktet nærmer seg, vekkes lysten på en røyk. Å røyke nå blir mer og mer attraktivt sammenlignet med god helse en gang i en usikker fremtid. Denne personen vil etter hvert ombestemme seg og gi etter for fristelsen, dvs. personen velger den nære, lille belønningen (røyke) til tross for at han eller hun på et tidligere tidspunkt foretrakk den sene store belønningen (god helse).
Dette er også et eksempel på det som kalles viljesvakhet. Karine Nyborg kaller fenomenet nåtidsskjevhet og at vi alle lider av det fordi vi legger større vekt på øyeblikket enn på fremtidige tidspunkt, vi synes vi bør slutte å røyke, men utsetter det til i morgen (Nyborg, 2009).
Gi etter for fristelser
Mens Beckers avhengige person aldri ga etter for fristelser, gjør Ainslies person det til gagns. Her må en tenke seg at det hele tiden oppstår suksessive, likeartede valgsituasjoner og at en kan snakke om en indre kamp mellom ulike selv innenfor samme person ("meg nå" versus "meg senere"). Nyborg kaller det en kamp mellom "planleggeren" og "krypdyret". Planleggeren tar hensyn til både nåtid og fremtid, mens krypdyret i oss bare bryr seg om nåtid og trekker oss mot fristelsen.
Personen er med andre ord utsatt for en konflikt mellom to sterke samtidige motiver, personen ønsker ikke å pådra seg en alvorlig sykdom senere i livet, samtidig som lysten på en sigarett her og nå er sterk. Den avhengige personen slites på den ene siden av en sterk appetitt på stoffet (kortsiktig motiv) og på den andre siden av gode grunner for å avstå fra stoffet (langsiktig motiv). I følge Ainslies teori om avhengighet er ambivalens og sterk motivasjonskonflikt selve kjennetegnet på avhengighet (se Skog, 2003 for en nærmere diskusjon).
Personlige regler
For å takle denne konflikten har Ainslie foreslått flere strategier hvorav den viktigste er det som kalles personlige regler. For å kunne benytte seg av en slik strategi må personen forstå at han eller hun vil komme til å møte mange lignende valgsituasjoner i fremtiden, og at det ikke er grunn til å tro at han eller hun vil kunne klare å motstå fristelsen ved en senere anledning, når han eller hun ikke er i stand til å motstå den her og nå.
Hvis man har denne innsikten, er det mulig å bunte sammen mange enkelthendelser til en serie av identiske valg der alternativene er "alltid A" og "alltid B". Viljestyrke handler ifølge denne teorien om å lære seg å velge etter prinsipp, dvs. kategorier som inneholder et knippe av forventede valgsituasjoner i stedet for å velge en aktuell enkeltsituasjon.
Avhengighet og nevrobiologi
Mesteparten av nevrobiologisk forskning om fenomenet avhengighet stammer fra forsøk utført på dyremodeller (se oversikt i Mørland, 2010). De nevrobiologiske endringene som skjer ved gjentatt bruk av rusmidler er ikke vesensforskjellige hos mennesker og dyr. Det er derimot vurderingen og håndteringen av konsekvensene av de nevrale endringene, som vi diskuterte innledningsvis.
Ikke desto mindre bør en forståelse av avhengighet hos mennesker ta hensyn til de funksjonelle og strukturelle endringene av karakter som skjer i hjernen etter gjentatt og langvarig misbruk av rusmidler. Det blir derfor redegjort kort for hovedtrekkene i denne litteraturen som bygger på en oppsummering gjort av nevrobiologen Steve Hyman (2007), og det henvises til denne for mer omfattende dokumentasjon.
Belønning
Enhver organisme, herunder den menneskelige, forsøker å realisere mål som er av sentral betydning for å overleve, mat, trygghet, sex osv. Slike mål, og aktiviteter som leder til målet, fungerer som belønninger, dvs. tilstander som er attraktive, ønskelige og fulle av nytelse. Belønnende atferdsformer vil huskes bedre, ha en tendens til å gjenta seg over tid (forsterkes) og øke i effektivitet (føre til raskere måloppnåelse).
For mennesket er det naturlig nok ikke bare aktiviteter som trengs for å overleve som fungerer som belønninger. Inntak av rusmidler gir relativt øyeblikkelig nytelse, og omgivelsene forsyner oss hele tiden med stimuli som forteller oss at en belønning er i sikte (lukten av tobakksrøyk, synet av en restaurant, etc.). Forbindelseslinjer mellom stimuli og atferdsformer etableres via nevrale spor og impregneres med såkalte insentivverdier, egenskaper som letter hukommelse og læring, med hurtigere aktivering av atferden som følge. Problemet med rusmidler er at de kortslutter disse forbindelsene og forstyrrer den normale læringsprosessen. Dette krever en nærmere forklaring.
Dopamin
Gjennom evolusjonen har den menneskelige hjerne utviklet en rekke spesialiserte mekanismer som bidrar til å maksimere evnen til å oppnå belønninger; mekanismer som rangerer verdien av ulike belønninger, mekanismer som lærer oss raske og effektive veier til målet, og mekanismer for kognitiv kontroll som gjør veien mot målet lettere ved å undertrykke distraksjoner og impulser. Disse mekanismene er plassert i ulike deler av hjernen og trenger et system som styrer informasjonsutveksling mellom områdene.
Denne oppgaven har signalstoffet dopamin. Gjentatt bruk av rusmidler (eller gjentatt utførelse av avhengighetsskapende aktiviteter) fører til at større mengder av dopamin utløses enn ved naturlige belønninger og kortslutter på denne måten kretsene som forbinder de ulike områdene. På denne måten forstyrres dopaminets normale læringsfunksjon.
Dopamin utløses vanligvis ved nye, ukjente belønninger, når noe uventet skjer eller når belønningen er bedre enn forventet. Når verden er forutsigbar er det intet nytt å lære og ingen økning i dopamin. Inntak av rusmidler vil derfor alltid signalisere at belønningen er bedre enn forventet. Det vil skje en overlæring i de nevrale forbindelseslinjene i frontallappen som vil øke trangen etter stoffet betraktelig. Rusmidler blir høyere verdsatt enn andre rasjonelle mål. Arbeid, foreldreoppgaver, lovlydighet og det å ta vare på seg selv blir devaluert. Evnen til autonomi, opplevelse av seg selv som en selvstendig, selvstyrt og uavhengig kilde til å tenke og handle, svekkes betraktelig. Det samme gjelder evnen til kognitiv kontroll, nemlig å undertrykke trangen etter stoff og til impulsstyring.
Nevrale spor
De nevrale sporene som etableres etter lang tids bruk kan eksistere i lang tid, kanskje livet ut, og bidrar til å forklare hvorfor avhengige personer kan sprekke etter mange år og hvorfor det er vanskelig å komme seg ut av misbruket. Hyman finner likevel grunn til å påpeke at til tross for svekket autonomi og selvkontroll, er det ikke slik at rusmiddelavhengige personer skal betraktes som viljeløst styrt av sine omgivelser. Under rusmiddelfrie omgivelser med optimale betingelser i form av hjelp og støtte er det mulig å reparere ødelagte mekanismer i frontallappen i hjernen og gjenvinne kontrollen over rusmiddelbruken.
Det er imidlertid ikke konsekvensene av de nevrale endringene ved gjentatt inntak av rusmidler, svekket autonomi og selvkontroll, per se som gjør at avhengighet skal betraktes som en sykdom, som noen hevder (se Mørland, 2010). Det er de normative vurderingene av disse konsekvensene som er det sentrale (Gjelsvik, 2009). Det nytter med andre ord ikke å lete etter nevrobiologiske bevis på at avhengighet er en sykdom.
Fri vilje
Hva så med den frie viljen, er det slik at svekket autonomi og selvkontroll innebærer tap av fri vilje? Dette er sentralt fordi det reiser spørsmålet om en avhengig person er moralsk ansvarlig for sine handlinger. Slike kompliserte og vanskelige filosofiske spørsmål må avklares ved hjelp av filosofisk begrepsanalyse. Implisitt i sykdomsmodellen ligger det en antagelse om at avhengige personer handler mot sin egen vilje, dvs. at deres handlinger ikke er intensjonale. At en handling er intensjonal innebærer at aktøren har flere alternativer å velge mellom.
Til dette er det å si følgende: Selv om den avhengige ønsker å avstå fra stoffet og samtidig ønsker å konsumere, finnes det likevel to valgmuligheter. Selv om det dreier seg om et vanskelig og svært så ubehagelig valg som ligner på valget mellom pest og kolera, representerer det likevel en valgsituasjon.
Motivasjonskonflikt
Som vi har vært inne på er dette eksempel på en sterk motivasjonskonflikt. Hva en faktisk bestemmer seg for å gjøre, er knyttet til hvor sterke motivene er for å fortsette sammenlignet med grunnene for å stoppe inntaket av stoffet. Ut fra en slik tankegang må vi konkludere med at den avhengige har frihet til handle, dvs. er fri til å gjøre hva han eller hun ønsker.
Ifølge Gjelsvik (2009) finnes det en annen form for fri vilje enn frihet til å handle, frihet til å ha den viljen man ønsker å ha. På samme måte som vi har ønsker om å gjøre noe, har vi også oppfatninger knyttet til om vi liker eller misliker innholdet i vår vilje, dvs. om vi liker motivasjonsgrunnlaget for, eller drivkreftene bak våre handlinger. Frihetstapet for den avhengige kan således ligge i at han eller hun ikke liker de drivkreftene som faktisk får dem til å ta stoffet. En overdådig appetitt er et eksempel på en motivasjon og drivkraft som den avhengige ønsker å bli kvitt fordi han eller hun ikke liker den, den er ubehagelig og står i veien for muligheten til å komme seg ut av misbruket. I denne forstand har den avhengige et visst frihetstap uten at dette innebærer at den avhengige skal fratas det moralske ansvaret for sine handlinger.
Avslutning
Når det gjelder spørsmålet om avhengige personer skal betraktes som syke, er det grunn til å påpeke at sykdom ikke er et nevrofysiologisk eller nevrobiologisk begrep. Sykdom tilhører det sosialpolitiske området. Å si at en avhengig person er syk innebærer at personen gis rettigheter til behandling og omsorg. Ifølge Skog (2006) er det ingenting i veien for å knytte sykdomsbegrepet til en appetitt i motsetning til en atferd, fordi en person med overlegg velger å utføre en spesifikk handling, mens appetitten er noe som personen ikke har valgt med overlegg.
Det som karakteriserer tilstanden som vanligvis forbindes med avhengighet, er for det første den sterke, overdådige appetitten, som i sin tur forårsaker en sterk motivasjonskonflikt. Den avhengige vil både fortsette å innta substansen og avstå. Å være avhengig innebærer for det andre et visst frihetstap i form av svekket autonomi og selvkontroll, som i sin tur leder den avhengige i en uønsket retning. For det tredje setter gjentatt og langvarig bruk av rusmidler sine nevrale spor som det tar lang tid å viske ut.
Det er disse forholdene som gjør avhengighet sykdomslignede og problematisk. Det kan ikke være stoffets farmakologiske egenskaper som forårsaker avhengighet, slik som tuberkelbasillen er årsak til tuberkulose og mangel på insulin fører til diabetes. En rekke empiriske undersøkelser viser at sterkt avhengige individer også påvirkes av omgivelsene og at de faktisk er i stand til å velge. Et velkjent eksempel er Lee Robins studier av Vietnamveteraner som viste at 20 prosent av de amerikanske soldatene hadde utviklet opiatavhengighet ved hjemreise, men at bare 5 prosent av disse var avhengige ett år senere (Robins, 1993).
Referanser med lenker
Baumeister, R.F., Schmeichel, B.J. & Vohs, K.D. (2007). Self-regulation and the executive function. The self as a controlling agent. In: A.W. Kruglanski & E.T. Higgins (eds.) Social Psychology. Handbook of basic principles. (2nd ed.) (pp. 516-39). New York: The Guilford Press.
Becker, G. & Murphy, K.M. (1988). A theory of rational addiction. Journal of Political Economy, 96, 675-700
Gardner, E. & David, J. (1999). The neurobiology of chemical addiction. In: J. Elster & O.-J. Skog (eds.) Getting hooked: rationality and the addictions (pp. 93-136). Cambridge: Cambridge University Press.
Elster, J. (1999). Introduction. In: J. Elster (ed.) Addiction, entries and exits. Russell Sage Foundation, New York.
Gjelsvik, O. (2009) Models of addiction and freedom of the will. Oslo: Mimeo, UiO.
Herrnstein, R.J. & Prelec, D. (1992) A theory of addiction. In: G. Loewenstein & J. Elster (eds.), Choice over time (pp. 331-360). New York: Russell Sage Foundation.
Hyman, S. (2007). The neurobiology of addiction: implications of voluntary control of behavior. American Journal of Bioethics, 7, 8-11
Jellinek, E.M. (1960). The Disease Concept of Addiction. New Brunswick, NJ: Hillhouse Press.
Levine, H. (1978). The discovery of addiction. Journal of Studies on Alcohol, 39, 143-174
Mørland, J. (2010) Neurobiologisk perspektiv på rus og avhengighet. I J. Bramness, M. Blindheim, T. Clausen, J. Mørland, E. Ravndal & G. Welle-Strand (red.) Følelser og fornuft. Festskrift til Helge Waal (s. 121-138). Oslo: Seraf, UiO.
Nyborg, K. (2009) Hvem er redd for Homo Oeconomicus? Om eksperimenter, hevntvang og krypdyr. Samtiden, (4), 52-64
Robins, L.N. (1993) Vietnam veterans' rapid recovery from heroin addiction: a fluke or normal expectation? Addiction, 88, 1041-1054
Skog, O-J. (2003) Avhengighet som motivasjonskonflikt. Tidsskrift for samfunnsforskning, 44, 67-82
Skog, O-J. (2006) Skam og skade. Noen avvikssosiologiske temaer. Oslo: Gyldendal Akademisk Forlag.
Watson, G. (1999) Disordered appetites: addiction, compulsion, and dependence. In: J. Elster (ed.) Addiction, entries and exits (pp. 3-28). New York: Russell Sage Foundation.
